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V型毁损性断掌的处理

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导读: 本型断掌由于掌内组织结构严重毁损,无法修复,原属截肢对象。目前采用断指移植的急症再造手,重建部分手功能,使这类病员能做到生活自理及恢复轻工作。 手术前如何保护好断掌? 具体方法为将毁损的手掌从腕到掌指关节做段截,将2或3个手指移植在前臂远端桡

本型断掌由于掌内组织结构严重毁损,无法修复,原属截肢对象。目前采用断指移植的急症再造手,重建部分手功能,使这类病员能做到生活自理及恢复轻工作。手术前如何保护好断掌?

具体方法为将毁损的手掌从腕到掌指关节做段截,将2或3个手指移植在前臂远端桡尺骨上,形成二指或三指之再造手。其要点如下。

(1)有效清创:洗刷消毒后掌部以消毒巾包裹,在腕关节处离断,保存肌腱、神经及动静脉。桡尺骨之远端关节面截去。

根据手指完好的情况,以及供应手指动、静脉、神经与肌腱的状况,决定保留哪几个手指提供移植。例如,拇指与示指带虎口指蹼;拇指、虎口及不、中指;不指与环指两指,将中指小指别除,中指根部皮肤缝合保持再造指间有较宽的虎口。尚可以其他形式移植2或3指。

(2)骨连接:1枚手指移植桡骨上,另1-2枚手指移植在尺骨上。采用骨栓法将拟再造拇指的移植指接在桡骨远端,另一再造的手指接在尺骨上,如欲再造3指,则将2枚移植指夹在尺骨两边,以2枚螺丝横贯固定。骨栓可以用废弃手指的指骨或掌骨制成。骨固定后将周围骨膜与软组织缝合,加强固定,促进连接。

要注意:①移植拇指时,将第1掌骨与桡骨相连接,保留掌指关节。移植其他手指则从掌指关节处解脱,将指骨与尺骨连接。使每个再造指保留二个活动关节。②移植指放在对指位。③移植指间保留20°-30°分离角,使伸指时增大指腹间距离,同时在屈曲时也能良好地对位。

(3)肌腱的修复:于前臂选择肌腱长、肌腹大、滑动度大的肌腱作为动力。接在移植拇指的拇长伸屈和拇短伸屈肌腱上及移植指的指浅、深屈肌和指总伸肌的肌腱上。

(4)静脉的修复:移植指间有指蹼、掌背静脉粗大,用做吻合较合适。拇指、示指背侧亦有粗大的头静脉分支可供选择。在前臂远端,头静脉、副头静脉及贵要静脉恒定地存在,其他粗静脉也容易找到,可以择优吻接。

(5)动脉的修复:近端桡尺动脉粗而位置恒定,但只有两根。桡动脉与拇主要动脉或1指总动脉,尺动脉与第2或3指总动脉。由于口径相差较大,指总动脉末端切开形成喇叭口以便吻合。如遇血管缺损,可以从断手或废弃手指上取静脉或动脉进行移植。

(6)皮肤覆盖:本手术系从健康处做关节解脱,一般情况下皮肤并不紧张。如果损伤范围大,累及前臂远端,还可把桡尺骨缩短,争取在无张力且不臃肿的状态下缝合,务必使深部组织有良好的覆盖,肌腱有良好的滑动床。

虎口的形成特别重要,宽度要足够,较好利用 原有的虎口或指蹼,有良好的皮肤与软组织,以恢复良好的感觉和血液循环。

术后处理同断肢、断指再植。术后4周开始做被动与主动的伸屈活动练习。如果发生肌腱粘连,则可做肌腱松解手术。

曾遇1例17岁女病人,她不慎将手进入切海带机内,左侧腕掌部被连切多刀而有效占断,从远侧掌横纹至前臂远端的会织切成碎块,转入本院时已是伤后5h。人院后按上述方法手术。手术历时12h。术后石膏固定周后摄片见骨性连接,随即开始功能锻炼。由于伸肌腱粘连影响活动,做了3次松解,较后包裹硅胶膜。术后3年半时随诊,两指有效能伸开指间距8cm,两指能有力地对捏前臂旋前旋后各有60°及45°的旋转动作幅度两指触、痛、温觉均恢复,有出汗及实体感觉,两处分辨觉示、环指分别为5-6mm,定位有效。该5能拿小如针、大如茶杯的物件,能与右手配合而5成吃饭、洗衣服、拧毛巾等日常生活。生活有效自理并任图书管理员。

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